Er dreigt een crisis bij de hiv-bestrijding in Afrika door toenemende resistentie tegen de meest gebruikte aidsremmers. „Het probleem is zeer ernstig. We zien in ons ziekenhuis steeds meer patiënten bij wie na enkele jaren behandeling het hiv-virus resistent is ”, zegt internist Furaha Lyamuya. Hij werkt in het Kilimanjaro Christelijk Medisch Centrum (KCMC), een regionaal verwijsziekenhuis in Moshi, een kleine Tanzaniaanse stad aan de voet van de Kilimanjaro. „We zien in het ziekenhuis slechts het topje van de ijsberg. Op het platteland heerst angst, want daar overleden reeds vele patiënten door het falen van de aidsremmers.”
De ervaringen met de falende aidsremmers in het KCMC worden bevestigd in een onderzoek dat is gedaan tussen 1998 en 2015 in 36 landen. Op basis daarvan publiceert het medische tijdschrift The Lancet Infectious Diseases (mei, al eerder online) een opzienbarend artikel over de toenemende resistentie tegen een van de meest gebruikte aidsremmers, tenofovir.
Co-auteur van dat artikel is de Nederlandse internist-infectioloog in opleiding Raph Hamers, verbonden aan de Global Health-afdeling van het AMC. Voor zijn onderzoek naar hiv-therapieresistentie in Afrika werkt hij enkele maanden bij het KCMC. „Bij één op vijf hiv-patiënten in Afrika faalt de behandeling, en in zes van de tien van hen komt dat doordat het virus resistent is geworden tegen tenofovir.”
Bij Mirjan, een uitgemergelde vrouw van dertig, werken sinds twee jaar de medicijnen niet meer. „Ik was wanhopig want in 2005 was ik gered van aids. Nu begon alles weer opnieuw.” Ze komt in het KCMC andere medicijnen halen, de zogenaamde tweede lijn. „Ga ik sterven?”, vraagt ze. „Mijn man stierf al. Ik wil leven tot mijn kinderen hun school hebben afgemaakt.”
Het hiv-virus richtte in de jaren tachtig en negentig een massaslachting aan in Afrika. Wereldwijd zijn op dit moment 37 miljoen mensen besmet. 16 miljoen van hen ontvangen een behandeling, van wie 11 miljoen in Afrika.
Na de eeuwwisseling konden Afrikanen zich voor het eerst op grote schaal laten behandelen tegen het virus, waardoor miljoenen levens zijn gered. „Critici waarschuwden toen voor medische anarchie”, legt Hamers uit. „Want je gooit je eigen glazen in als zich een resistent virus ontwikkelt. Dat risico ontstaat wanneer je een complexe hiv-behandeling beschikbaar stelt in een zwakke medische infrastructuur. Patiënten dienen nauwgezet te worden gecontroleerd om massale resistentie te voorkomen. In Afrika bestaan helaas weinig controlemomenten.”
Ook in het rijke Westen vertonen aidsremmers resistentie, maar daar wordt bij iedere patiënt regelmatig het aantal virussen gemeten om de juiste combinatie van medicijnen vast te stellen. Bij falen gaat de patiënt over op een tweedelijnsbehandeling. In het Westen zijn er zo veel aidsremmers beschikbaar dat daarna een uiterst dure derdelijns behandeling en zelfs nog een vierde lijn mogelijk is. „In Afrika blijken de medicijnen bij 15 procent van de patiënten in de tweede lijn niet meer te werken. Een derde lijn is nog nauwelijks beschikbaar”, aldus Hamers.
Menselijk falen is de oorzaak van de crisis. Het strikt op tijd dagelijks innemen van de medicijnen is cruciaal om resistentie te voorkomen. Fatima (20 jaar) raakte besmet op haar vijftiende. „Aanvankelijk slikte ik trouw mijn tabletten”, vertelt ze in het KCMC. „Maar toen mijn ouders mijn schoolgeld niet meer betaalden, kreeg ik zoveel sores aan mijn hoofd en vergat ik die pillen. Twee jaar geleden werd ik ziek en alle symptomen van aids keerden terug. Ik sta nu op de tweede lijn, daarna volgt voor mij de deadline.”
Soms falen de zwakke autoriteiten om het medicijn op tijd bij alle klinieken af te leveren; slechts 65 procent van de klinieken in Afrika heeft een verzekerde aanvoer van hiv-pillen. Behalve de dood voor de patiënt met een onbehandelbaar virus dreigt er een wereldwijd volksgezondheidsprobleem. Hamers waarschuwt dat het resistente virus kan worden overgebracht van de patiënt naar een andere, gezonde persoon: „We zien een stijging van rondwarende virussen die al resistent zijn voordat de patiënt enige behandeling is gegeven. In Afrika blijkt nu ongeveer 5 procent van de nieuwe geïnfecteerde mensen besmet met een resistent virus, in Oeganda ligt dat al boven de 10 procent.”
Soms melden zieken met een al vergevorderde vorm van aids zich in het KCMC. „Waarom namen wij hen niet eerder waar en waarom hebben zij zich niet eerder tot ons gewend?” vraagt Kajiru Kilonzo, hoofd van de afdeling interne geneeskunde, zich af. „We leggen patiënten uit wat een medicijn met hun lichaam doet en toch gaan ze naar traditionele dokters en slikken ze hun pillen niet.” Het concept van moderne gezondheidszorg is kennelijk nog lang niet overal geaccepteerd.
60 procent van de Tanzanianen gaat niet naar de moderne, maar naar de traditionele dokter. Hoe diep het vertrouwen in de traditionele geneeskunde ligt verankerd, bleek vijf jaar geleden. Tot afgrijzen van moderne medici behandelde een voormalige pater in het dorp Loliondo ten noorden van Moshi patiënten met een ‘wondermedicijn’ tegen hiv, kanker, suikerziekte en andere ongeneeslijke ziektes. Duizenden zieken kwamen in lange files van heinde en ver, om zijn magische drankje te drinken. „Ook een collega-arts van mij met suikerziekte ging het toverdrankje van Loliondo drinken”, schimpt dokter Kajiru Kilonzo. „Vele Afrikanen vertrouwen ons moderne dokters niet.”
Hoe kan het tij in Afrika worden gekeerd? Hamers wenst een betrouwbaardere aanvoer van medicijnen, zodat patiënten door het systeem in staat worden gesteld om hun pillen dagelijks in te nemen. Hij pleit voor een betere controle van de patiënten en betere resistentietesten. „Degenen die de afgelopen jaren een behandeling startten, moeten de komende veertig tot zestig jaar ook gezond oud kunnen worden. Laat niemand zich in slaap laten sussen, want de aidsepidemie bestaat nog steeds.”
Feiten:
De standaardtherapie tegen hiv bestaat altijd uit een combinatie van drie of meer medicijnen, omdat er anders te snel resistentie ontstaat. Het hiv-virus is heel veranderlijk en wordt dus gemakkelijk resistent. In het westen zijn er meer dan twintig aidsremmers op de markt. Artsen kunnen kiezen voor diverse combinaties, naar gelang de resistentie van het virus bij de patiënt.
Mensen met hiv in Afrika en andere niet-westerse landen kunnen zich zulke dure pillen niet veroorloven. Voor deze landen is een beperkt aantal goedkopere combinatietherapieën beschikbaar gekomen. Tenofovir is een veel gebruikt bestanddeel. Nu tegen dat medicijn resistentie optreedt, zijn er weinig alternatieven voorhanden.
Cijfers:
34 miljoen mensen stierven wereldwijd al aan aids sinds het begin van de epidemie in de jaren 80.
37 miljoen mensen zijn momenteel besmet met het hiv-virus. De meesten leven in sub Sahara Afrika.
1 op 5 hiv-patiënten in Afrika kampen met een falende behandeling met aidsremmers.
